L’ARTERIOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA DEGLI ARTI INFERIORI

 

L’Arteriopatia Cronica Ostruttiva degli arti inferiori è determinata da stenosi (restringimenti) o ostruzioni delle arterie che portano il sangue agli arti inferiori. Anatomicamente tali vasi (arterie) vengono suddivise, andando dall’addome verso i piedi, nel distretto: aorto-iliaco, femoro-popliteo e popliteo-tibiale.

Essa colpisce circa l’1-2% dei soggetti sotto i 50 anni, il 5-10% nella decade successiva e oltre il 10-12% in età più avanzata. Si stima che lo stadio più avanzato dell’arteriopatia, la cosiddetta ischemia critica, colpisca circa 500-1000/per milione/anno delle persone fra i 55 e i 75 anni. La causa più frequente ed importante è l’arteriosclerosi coinvolta in oltre il 95% dei casi ed è più frequente nei soggetti fumatori e diabetici. L’arteriopatia periferica viene distinta in base alla classificazione di Fontaine in quattro stadi: lo stadio I in caso di arteriopatia asintomatica; Stadio II in caso di Claudicatio Intermittens (dolore crampiforme alla deambulazione); Stadio III in caso di dolore a riposo; Stadio IV in caso di lesioni trofiche.

Il sintomo caratteristico dell’arteriopatia è il dolore durante la deambulazione, classicamente definito crampiforme, localizzato nei gruppi muscolari che si trovano a valle dell’arteria interessata dalla stenosi o dall’ostruzione, condizione definita “Claudicatio Intermittens”.

La gravità dell’arteriopatia è correlata alla gravità della claudicatio. Questa è stabilita dall’intervallo libero di marcia, vale a dire la lunghezza del percorso in metri che il paziente è in grado di effettuare prima che compaia il dolore. Quanto più breve è questo intervallo libero tanto più breve è il percorso che si riesce ad effettuare tanto più grave è l’arteriopatia da cui il paziente è affetto. Ai fini della valutazione della gravità dell’arteriopatia è importante inoltre stabilire se il percorso che il paziente è in grado di effettuare è un percorso in salita o in pianura. Per stabilire con accuratezza questo percorso, si deve effettuare quello che viene chiamato Treadmill Test. In pratica il paziente viene fatto deambulare su un tapis roulant impostandolo a determinati parametri di velocità e pendenza, e si calcola esattamente il percorso che il paziente riesce a compiere prima che compaia il dolore. Verrà inoltre calcolato il tempo necessario affinché il dolore scompaia e se il dolore, una volta che il paziente viene fatto nuovamente deambulare, compare dopo un percorso analogo al precedente.

Quando il dolore è invece presente anche a riposo ed oltre al dolore iniziano a comparire anche delle lesioni trofiche alle dita dei piedi, si parla di “Ischemia Critica”, situazione molto grave in quanto è associata ad un elevato rischio di gangrena con conseguente amputazione dell’arto (30-50% a12 mesi).

Anche se l’arteriopatia allo stadio di claudicatio intermittens presenta un’evoluzione abbastanza favorevole, nel 25-35% dei casi, nonostante la terapia medica e l’eliminazione dei fattori di rischio (fumo, ipertensione, controllo del diabete etc) i sintomi peggiorano rendendo necessario il ricorso alla terapia chirurgica, tradizionale o endovascolare. La diagnosi di arteriopatia viene già sospettata alla visita medica, effettuata dallo specialista chirurgo vascolare, che esamina lo stato fisico degli arti inferiori valutando la presenza delle pulsazioni in punti specifici dell’arto (presenza dei polsi). L’esame deve essere poi completato dall’esecuzione dell’esame ecodoppler che permette sia di visualizzare i vasi in questione sia di determinare se il flusso sanguigno al loro interno è normale o presenta accelerazioni patologiche. Con il Doppler vengono calcolati anche gli indici di perfusione distale, il cosiddetto Indice di Windsor o indice caviglia/braccio. (Foto 1)

 

Foto 1

 

Questo viene determinato misurando la pressione alla caviglia, posizionando la sonda Doppler sull’arteria pedidia, sulla tibiale posteriore e sulla peroniera di ciascun lato, che viene rapportata con la pressione arteriosa misurata al braccio. In condizioni normali tale valore è uguale o superiore a 1; riscontrare valori uguali o inferiori a 0,5 è indice di arteriopatia di una certa gravità e se tale valore è pari a 0,3 è indice di ischemia critica. Purtroppo tali indici non sono sempre attendibili come è il caso dei pazienti diabetici in cui, a causa delle estese calcificazioni vasali, possono risultare falsamente più alti di quanto siano in realtà e quindi non essere fedeli del grado di gravità dell’arteriopatia. Infatti questa categoria di pazienti rappresenta un caso particolare in quanto l’arteriopatia periferica può presentarsi già al IV stadio, quello delle lesioni trofiche (o della gangrena) saltando gli stadi precedenti. E’ per questo motivo che è altamente consigliato a questi pazienti di sottoporsi periodicamente a controlli clinico-strumentali atti ad esaminare non soltanto le arterie periferiche degli arti inferiori ma anche del distretto coronarico e carotideo.

Nei pazienti affetti da arteriopatia periferica che si ritiene siano candidati ad un intervento chirurgico è necessario effettuare, prima dell’intervento, esami più approfonditi con l’esecuzione di una TAC con il mezzo di contrasto e di un’angiografia al fine di valutare il tipo di intervento chirurgico che è possibile effettuare.

La terapia dei pazienti affetti da arteriopatia periferica varia molto in base alla gravità di questa e in base all’età del paziente ed al suo stile di vita. Nei pazienti con claudicatio intermittens, a prescindere dal valore assoluto di essa, è necessario valutare se questa, in base all’età del paziente, alle sue condizioni cliniche generali ed al suo stile di vita, è invalidante tanto da non rendere possibili le sue normali attività quotidiane. Pertanto in un paziente giovane, in buone condizioni generali in cui anche una claudicatio con intervallo libero di marcia di 400 metri si potrà porre l’indicazione all’intervento chirurgico. Nel caso invece di un paziente anziano, in condizioni generali meno buone con lo stesso intervallo libero di marcia di 400 metri che non rappresenta per tale paziente una claudicatio invalidante, si potrà ovviare all’intervento chirurgico e preferire invece la terapia medica e riabilitativa. La terapia medica si basa su farmaci cosiddetti vaso-attivi che migliorano il microcircolo periferico, anche se la terapia riabilitativa con un adeguato esercizio fisico è sicuramente la terapia migliore per questo tipo di pazienti, oltre ovviamente al controllo ed alla eliminazione dei fattori di rischio.

L’intervento chirurgico può essere un intervento cosiddetto tradizionale con l’esecuzione di un by-pass o il più recente trattamento endovascolare.

Il by-pass consiste nel sostituire l’arteria ostruita con una protesi che può essere rappresentata dalla safena stessa del paziente o da materiale sintetico qualora la safena sia stata già asportata per altri interventi (come i by-pass aorto-coronarici) o perché non adeguata per il confezionamento del by-pass.(Foto 2)

Foto 2

 

 

La PTA-stenting nelle lesioni iliache ha quasi completamente sostituito il trattamento tradizionale con ottimi risultati a distanza. Ma è nelle lesioni delle arterie tibiali che la tecnica endovascolare rappresenta oggi spesso la sola alternativa terapeutica in quanto, grazie al miglioramento dei materiali, è possibile correggere con la PTA da sola o in associazione al posizionamento di stent, stenosi o ostruzioni dei vasi tibiali con loro completa ricanalizzazione.(Foto 3a  e 3b)

 

Foto 3a (pre-PTA)   Foto 3b (post-PTA)

E’ però un tipo di intervento chirurgico riservato a casi molto particolari ed effettuato nel caso di interventi cosiddetti di “salvataggio d’arto”.